離床アドバイザーゼミナール 応募フォーム 離床アドバイザー1年取得ゼミナール 応募フォーム 離床アドバイザー1年取得ゼミナール申込みの方は、下記フォームに必要事項を記入ください。 申込み確認後、日本離床学会事務局よりご連絡いたしますので、お間違えのないように入力ください。 ゼミナール申込者 ※氏名: ※フリガナ: ※職種: Dr PT OT ST Ns その他 ※所属先名: 所属部署名: 連絡先 ※郵便番号: 郵便番号は半角数字と半角ハイフンでご記入ください。例:102-0073 ※都道府県: 北海道 青森 岩手 秋田 山形 宮城 福島 新潟 群馬 栃木 茨城 千葉 埼玉 東京 神奈川 静岡 山梨 長野 富山 石川 福井 滋賀 岐阜 愛知 三重 奈良 和歌山 大阪 京都 兵庫 岡山 鳥取 島根 広島 山口 香川 徳島 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 大分 宮崎 熊本 鹿児島 沖縄 ※市区町村: ※町番地: 建物名(部屋番号): ※電話番号: 電話番号は半角数字と半角ハイフンでご記入ください。例:03-3556-5585 ※メールアドレス: ※メールアドレス(確認用): 離床アドバイザー1年取得ゼミナール規約に同意しますか? ※同意する: はい ※規約をもう一度みたい方はこちら 学費の決済方法を選択ください。 ※決済方法の選択: 銀行振替 クレジットカード決済 ※お支払いの手続きについては、この申込後に改めてご案内します。 ※クレジットカード決済を希望される場合には、学会員の登録が必要となります(初年度年会費無料)。 確認・送信