離床・リハビリテーションにおける　臨床リスク管理　研修プログラム

各１回のお申込み　　　　　　 1回分　24,000円(5名分アカウント)
前期もしくは後期のお申込み　 5回分　120,000円(5名分アカウント)
前・後期一括のお申込み　　全10回分　240,000円(5名分アカウント)
※通常価格 1名6,400円のところ4,800円で受講いただけます。

お支払いは、請求書を郵送いたします。銀行振込またはコンビニ決済を選択して下さい。

お申し込みは下記のフォームに情報を入力ください。

※申し込みは代表者のみの入力でも可能です。アカウント5名の詳細情報は後日（受講前まで）メールもしくは、1つ前のページにあるExcel入力用に記入してお伝えください。

2口 10名様以上の申し込みの方は1つ前のページより「10名以上でお申込みの方Excel入力用紙」を押してお申込みください。

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申し込み代表者

^※申込者：
^※フリガナ：
^※所属先名：
^※所属部署名：

連絡先

^※郵便番号：

郵便番号は半角数字と半角ハイフンでご記入ください。例：102-0073

^※都道府県：

^※市区町村：

^※町番地：

建物名：

^※電話番号：

電話番号は半角数字と半角ハイフンでご記入ください。例：03-3556-5585

ファックス番号：

ファックス番号は半角数字と半角ハイフンでご記入ください。

^※メールアドレス：

^※メールアドレス（確認用）：

希望される講義を選択してください。
なお、前期or後期まとめて申込むと、公式テキスト「完全マニュアル2」5冊進呈いたします。

^※希望講座：

受講される方の情報を下記にご入力ください。

アカウント1

氏名：
フリガナ：
職種：
メールアドレス：
メールアドレス（確認用）：

アカウント2

氏名：
フリガナ：
職種：
メールアドレス：
メールアドレス（確認用）：

アカウント3

氏名：
フリガナ：
職種：
メールアドレス：
メールアドレス（確認用）：

アカウント4

氏名：
フリガナ：
職種：
メールアドレス：
メールアドレス（確認用）：

アカウント5

氏名：
フリガナ：
職種：
メールアドレス：
メールアドレス（確認用）：

お支払い方法を選択ください。

^※お支払い方法選択：

確認・送信:

不明な点は下記の日本離床学会にご連絡ください。

日本離床学会事務局

〒102-0073 東京都千代田区九段北1-2-12　プラーレルビル2F
TEL：03-3556-5585　(月〜金 10時~17時)
FAX：03-6272-9683
E-mail：jsea@rishou.org